按病种收付费来了，DRGs还会远吗？（上）：按病种收付费全面推开

一、按病种收付费全面推开

         早在2017年1月10日，国家发改委就联合国家卫计委和人社部发布了《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号），要求“各地在县级公立医院和城市公立医院综合改革试点的基础上，进一步扩大按病种收费的病种数量，各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个”，并公布了320个推荐病种目录。

       该目录分主要诊断和主要操作/治疗方式2个维度，基本覆盖了各个器官系统、各临床科室大部分疾病。作为一份控费为主要目的的文件，对于产生费用较多的心内科的支架、骨科的人工关节、内固定等都包含在内。

         对于每个诊断，细分的主要操作/治疗方式繁多，胃癌一个诊断对应了9种治疗方式，其中包括6种手术方式。这固然是充分考虑了临床情况和不同治疗方式之间费用的差异，但过于细分不利于管理，对于我国广大县级医院的信息化水平和医疗规范性也是很大的挑战，不适合从一开始全盘推广。总而言之，发改委这份推荐目录有点过于超前了。

       也许是上一份文件效果不理想，时隔半年，2017年6月20日，国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），对医保支付方式做出了新一轮的部署，其基本原则：

1)   保障基本，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”；

2)   建立机制，建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制；

3)   因地制宜；

4)   统筹推进。

       主要目标：全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式，到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

       6月29日，人社部医疗保险司司长陈金甫解读了《指导意见》，提出：对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

       《指导意见》吹响了全面推开按病种付费的号角，并用较大篇幅阐述了DRGs付费。笔者预计在2020年左右，相关部门会根据按病种付费实施的实际情况，决定是否以及何时全面推开DRGs付费。

       作为《指导意见》的配套措施，2018年2月7日，人社部发布了《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（人社厅函〔2018〕40号），给出了130个推荐病种，并要求各地至少纳入100个病种实施按病种付费。

       相比1年前发改委的收费推荐目录，这份付费推荐目录仍然是根据疾病诊断和主要操作/治疗方式2个维度，延续了对心脏支架、人工关节、内固定等高值耗材的约束，但是覆盖面相对更广，细分度大大简化，比如胃恶性肿瘤（胃癌）的治疗方式只有一种：胃癌根治术。人社部的推荐目录，可操作性更强，更符合现阶段我国国情。

二、福建省试点省属公立医院按病种收付费

       值得玩味的是，人社部这份通知特意在抬头中提到了福建省医保办，可见福建是按病种付费改革推进的排头兵，甚至有可能这份推荐目录是充分考察了福建省的实际情况制定的。

         这样推测的依据在于，福建省医保办早在2017年3月17日就发布了《关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号），该文件成文时间为2017年1月25日，甚至比国务院办公厅的《指导意见》还要早6个月，与发改委的按病种收费通知几乎同时。

       福建的按病种付费改革3大特点：

       1)   适用范围是省属公立医院以及福州总医院，直接从最顶尖的大医院入手。公立大医院是医改最难啃的骨头，福建直接拿大医院“开刀”，体现了福建省医保办的魄力，另一方面，一定程度上也是因为基层医院信息系统和医疗规范短时间内还达不到按病种付费的要求。

       2)   收付费一体，明确了收费标准和报销比例。不仅医保付费标准，连医院的所有收费都规定成定额标准，这一规定影响很大，医院既往通过多开药、多开检验检查赚钱的方法，在这一规定下，只会造成亏损，等于直接断了医院的生财之路，充分体现了公立医院的公益性。

       3)   超支自负，结余留用。对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担；对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的医务性收入。这一“一刀切”的彻底规定，是对医院最好的激励和约束，预计将大大节省医药总费用。

收费组成：

       1)   打包收费,纳入收费目录的病种，按目录规定统一打包收费，包括住院期间的所有费用，打包收费按比例报销;

       2)   打包收费外，部分高值耗材可单独收费，在最高限额内按比例报销；

       3)   患者自愿选择非普通病房的，医院可收取超额床位费，超出普通病房床位费标准的部分，患者自付。

       除以上3种收费外，医院不得再收取额外费用，另外还特意提出“建立申投诉责任制，协调解决推诿患者、分解住院次数或无故缩短住院时间等方面的问题”。

       福建省这次100个病种也基本覆盖了各大科室，但有一定“偏科”，在病种的覆盖上特意选取了一部分疾病，比如消化科常见疾病包括胃癌、结肠癌、阑尾炎、疝等疾病都有覆盖，而妇产科三大癌——宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌都不在之列。这样的安排试点意味更浓厚，也给了医院一定的缓冲区。

       另一方面，很多需要手术病种都有细分术式，充分考虑到了临床实际复杂情况和费用差异。比如胃癌沿用了发改委的推荐目录中6种术式细分方式：

       A档医院的胃癌6种术式收费标准在6万~7.3万之间，差异并不算很大。术式细分能尽可能保证收费的合理性和精确度，但过多的细分会造成管理困难，如果同一诊断不同术式收费差异不大，可以在后续根据实际情况减少细分病种，根据不同术式的比例计算收费标准。

       福建省的收费标准分为A、B两档，区别如下：

       A档的医院包括：省立医院（含南院）、协和医院、附一医院、福州总医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院和省第二人民医院。

       报销比例差异：

       对于良性肿瘤等技术含量相对不高的病种，A、B两档收费相同；对于恶性肿瘤等技术含量高的病种，B档收费一般比A档低10%，而报销比例高5%，总体患者负担要低15%左右，有利于分级诊疗。

       可另收费的耗材包括7种，其医保最高支付限额如下：

       此限额为医保支付限额，不是医院收费限额，这意味着只要患者愿意支付，医院仍然可以通过这7种耗材赚钱，这不得不说是一种顾及到医院利益的妥协方式。耗材费用大头心脏支架并没有在另收费名单中，而是统一打包收费，让人欣慰。

       药品一直是公立医院费用中的最大头，此次统一纳入了打包收费，考虑与药品零加成政策直接相关——即使药品另外单独收费医院也没有获利空间。相信随着未来耗材零加成政策的出台和按病种收付费改革的进一步深化，另收费耗材将逐渐减少、降价直至取消。

       按病种付费的缺点在于同一诊断和主要治疗方式的病人，由于并发症的不同，产生的医疗费用可以差别很大，因此必须设定临床路径的退出机制，即医院可按规定程序退出按病种收费。福建省规定各病种退出率严格控制在15%以内。

       随着医改的深入，按病种付费纳入更多的医院、病种，更多的省份推行按病种付费是大势所趋。

       按病种付费没有考虑到并发症的因素，这导致2点不足：①不能区分同一疾病不同并发症的资源消耗和收费标准；②并发症严重时需要退出，退出病例的比率和收费标准不好控制。解决这一问题的办法就是DRGs。

       关于DRGs在我国的应用情况，详情请见《按病种收付费来了，DRGs还会远吗？（下）：DRGs收付费开始试点》